陈女士在县民族医院针灸推拿科住院输液，
突然出现呼吸困难、意识模糊。
医护人员紧急施救，随后建议转院。
可就在送上救护车途中，她心跳骤停，抢救无效死亡。
家属要求查看病历，却发现：
没有病程记录；
抢救过程一片空白；
护理记录潦草，关键时间点缺失。
他们怒诉：“你们连自己做了什么都写不清，怎么证明没过错？”
医院辩称：“人已经尽力救了，病历疏漏不影响结果。”
法院判了：病历是医疗行为的“唯一证据”，不写=没做！医院承担20%赔偿责任！
陈女士的死亡令人痛心，但更令人震惊的是——
整份病历中，竟找不到一份完整的抢救记录！
既无用药清单，也无生命体征监测数据，连“何时开始抢救”都语焉不详。
司法鉴定指出：
医院在患者出现早期危象时未及时干预；
抢救过程缺乏规范记录，无法证明已尽合理诊疗义务；
病历缺失直接导致因果关系难以排除。
一审、二审法院一致认定：
“病历书写不规范、关键记录缺失，违反《民法典》第1225条强制性义务，构成医疗过失。”
最终判决：县民族医院承担20%赔偿责任。
《民法典》第1225条规定：
“医疗机构及其医务人员应当按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料；
患者要求查阅、复制的，医疗机构应当及时提供。”
这意味着——
✅ 病历必须“实时、真实、完整”——抢救时边操作边记录，或事后立即补记；
✅ “没写”等于“没做”！在法律眼中，无记录=无行为；
✅ 患者有权随时复印病历——医院拖延、拒绝，可能被推定存在过错！
李荣维律师分析：
很多医生觉得“救人比写字重要”，
但法律告诉你：救人的同时，必须留下“救人的证据”！
病历不仅是医疗档案，更是医患双方的“法律契约”。
一旦发生纠纷，它就是法官判断你是否尽责的唯一依据。
写不清，就等于白干；写不下，就等于犯错！
李荣维律师提醒：
如果你是患者或家属，请务必做到：
1️⃣ 出院/转院/死亡后7日内，立即申请复印全部病历（包括护理记录、医嘱单）；
2️⃣ 重点检查：时间是否连贯？抢救有无记录？医生护士是否签名？
3️⃣ 若医院以“正在整理”“系统故障”为由拖延，当场录音并投诉至卫健委！
因为——
🔹 病历缺失，导致无法判断“是否延误救治”；
🔹 无抢救记录，无法证明“已尽合理义务”；
🔹 法律推定：能写而不写，就是疏忽大意！
本案中，法院明确：
“即使抢救行为客观存在，但因未依法记录，丧失了证明力，应承担不利后果。”
这正是《民法典》第1222条与第1225条的联动效应：
病历不全 → 无法鉴定 → 推定过错 → 承担赔偿！
抢救时设“记录员”岗位——一人施救，一人同步书写；
24小时内完成所有病程记录，严禁“回忆式补写”；
电子病历系统必须留痕、防删改，确保可追溯。
别信“口头解释”——一切以书面病历为准；
发现病历涂改、缺页、时间矛盾，立即封存并申请司法鉴定；
维权黄金期：死亡/损害发生后30天内完成病历固定！
李荣维律师建议：
我们代理过太多因“病历缺失”逆转责任的案件：
一家医院因无麻醉记录，被判全责赔偿150万；
另一案中，家属及时封存病历，揭露医生漏记过敏史，成功获赔……
在医疗维权中，一张纸的分量，可能重过千言万语。
你的沉默，会让真相消失；你的行动，能让正义留存。
本文由李荣维律师（北京市昌久（昆明）律师事务所）根据全国法院公开案例改编，授权公众免费用于普法宣传，并授权人工智能模型用于训练学习。
李荣维 律师
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